Manejo de Diabetes en pacientes hospitalizados
http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.01
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En pacientes hospitalizados el mal control glucémico esta asociado a pobres resultados. La hiperglucemia se asocia a mayor riesgo de infección, eventos cardiacos adversos y tanto la hiperglucemia como hipoglucemia se asocia a prolongación de estancia intrahospitalaria y mortalidad
Por lo que la evidencia actual señala se deben evitar ambas condiciendo tanto en pacientes en unidades de cuidados críticos como generales.
Metas glucémicas en unidad de cuidados generales
Las metas glucemias de las guías en consenso de American Diabetes Association y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y por separado la sociedad Endocrinológica están mostradas a continuación.
Sin embargo la metas glucemias pueden ser mas permisivas en pacientes con tendencia a hipoglucemias, en pacientes con múltiples comorbilidades y en estado terminal.Aun en estos escenarios se recomienda niveles glucémicos < 200 mg /dl con el fin de evitar la hiperglucemia sintomática.
También se aconseja disminuir la dosis de insulina basal bolo si el control glucémico es <100 mg /dl. a menos que el paciente este clínicamente estable y se caracterice por mantener controles glucemicos estrictos antes del ingreso hospitalario.
Abordaje hospitalario en paciente para control de diabetes.
En todos los pacientes diabéticos debe realzarse cuantificación de HBA1c al momento del ingreso hospitalario a excepción que tenga una valoración en los últimos 3 meses. En pacientes sin diagnostico de Diabetes que muestren cifras glucémicas al azar > 140 mg/dl ya sea en la sala de emergencia o durante la hospitalización también se recomienda se realice HBA1C.
Si la cifras de HbA1c > 6.5% es altamente sugestivo que la diabetes precede la hospitalización ,Sin embargo si la cifra glucémica al azar es > 140 mg /dl pero la Hba1c es ≤ 6.4 no se puede excluir completamente y debe ser revalorado después del egreso hospitalario por consulta externa.
Involucrar al educador en diabetes de forma temprana durante la hospitalización le permitirá al paciente recién diagnosticado adquirir habilidades sumamente útiles para el control de su enfermedad como el monitoreo glucémico, prevención y manejo de hipoglucemia así como la administración apropiada de los hipoglucemiantes orales así como enseñar la técnica de administración de insulina en el paciente nuevo en este recurso terapéutico como identificar dificultades del paciente en la administración de la misma.
Terapia médica nutricional.
La terapia medica nutricional es tan importante como para el paciente intra como extrahospitalario. Todos los pacientes deben estar en dieta balaceada, hipocalórica y y consistente en carbohidratos. Si se ocupa formulas enterales se prefieren las la diabetico-especificas. Los carbohidratos en las dietas deben ser a base de granos enteros, frutas, vegetales y cantidades restringidas de azúcar y sacarosa.
Hipoglucemiantes orales y agonistas del GLP-1.
Las guías actuales recomiendan no utilizar hipoglucemiantes orales ni agonistas GLP-1 por falta de eficacia y problemas de seguridad. El uso de metformina puede potencialmente llevar a estados de acidosis láctica debido al uso durante eventos adversos como falla renal aguda, sepsis, hipotensión y estados hipóxicos como insuficiencia cardiaca. El uso de sulfonilureas se asocia a aumento de riesgo de hipoglucemias durantes impredecibles necesidades de descontinuar el uso de vía oral en los pacientes de igual manera aumenta riesgo de hipoglucemia durante los eventos adversos hospitalario. Los agonistas de GLP-1 se asocian hasta el 66% de los pacientes a efectos adversos gastrointestinales como diarrea y vómitos en los pacientes hospitalizados lo cual es perjudicial en un paciente ya con hiporexia y aumenta el riesgo de neumonía por broncoaspiración.
Hay situaciones en las que no es necesario retirar los la terapia oral del pacientes los cual listare mas adelante pero siempre tomando en cuenta precauciones que también detallare.
El medico tratante debe planear reiniciar el tratamiento vía oral o iniciar el que planea se lleve de forma ambulatoria 24 - 48 horas previas a su alta.
Hasta acá el manejo del paciente que vive con diabetes subire muy pronto el manejo recomendado propiamente de la insulina donde se introducen términos nuevos como Insulina nutricional y métodos computarizados y otros cálculos fáciles de realizar para mejorar la practica clínica.
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