TERAPIA CON INSULINA PARA DIABETES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Natasha B. Khazai,Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century, Endocrinol Metab Clin N Am 45 (2016) 875–894
http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.01
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Como vimos en el articulo MANEJO DE DIABETES EN PACIENTE HOSPITALIZADO la terapia con insulina es la de elección durante la hospitalización de un paciente ya sea en sala general o de cuidados críticos.

La terapia con insulina en un paciente con diagnostico nuevo o establecido de diabetes con un plan nutricional acorde se recomienda iniciar con insulina basal de acción prolongada + bolos de insulina de acción rápida con las comidas (INSULINA NUTRICIONAL) proporcional a la ingesta calórica + dosis correctivas  de insulina de acción rápidas.

Cuando tenga pobre ingesta calórica o estén NPO se recomienda solo insulina basal de acción prolongada + dosis correctivas de insulina de acción rápida. 

El uso de dosis escalonadas de insulina correctiva esta fuertemente desalentada su uso por su muy pobre nivel de efectividad con respecto a los demás esquemas salvo en pocos casos que mostrare despues.

Las dosis de insulina basales, nutricionales , correctivas dependen de muchos factores de los cuales destacan:

1. Presencia o ausencia de diabetes conocida
2. Tipo de Diabetes
3. HbA1c durante el ingreso hospitalario
4. Como manejaba el pacientes su diabetes antes del ingreso.

Se calcularan dosis totales diarias de insulina como se explicara en la tabla 1 sin embargo si la dosis que utilizaba en su hogar era mayor y no lograba control adecuado se utilizara la dosis de casa con ajuste según la respuesta tomando en cuenta la influencia de el ajuste calórico nutricional durante su estancia intrahospitalaria.Si el paciente tiene TFG < 60 cc/min/1.73m₂ el calculo de la dosis total de insulina se realizara en base a 0.2 en vez de 0.5 que se realiza tradicionalmente.

De la dosis total diaria o DTD se calculara la dosis basal, nutricional (bolo) y la correctiva en el siguiente cuadro muestra como calcular la dosis basal y la nutricional.

 y con respecto a las dosis correctivas  se ocupa lo llamado factor de corrección de insulina que se ocupa el 1700 como constante y que pretende mostrar un aproximado de cuanto baja de glucosa cada unidad de insulina según tus características individuales.

y hacer los ajustes de la insulina basal y nutricional cada 48 horas de la siguiente forma

por el momento les dejo aca la revisión del articulo si les interesa el tema pueden dejar sus dudas en los comentarios

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Unknown

abril 02, 2017

Manejo de Diabetes en pacientes hospitalizados

Natasha B. Khazai,Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century, Endocrinol Metab Clin N Am 45 (2016) 875–894
http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.01
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En pacientes hospitalizados el mal control glucémico esta asociado a pobres resultados. La hiperglucemia se asocia a mayor riesgo de infección, eventos cardiacos adversos y tanto la hiperglucemia como hipoglucemia se asocia a prolongación de estancia intrahospitalaria y mortalidad

Por lo que la evidencia actual señala se deben evitar ambas condiciendo tanto en pacientes en unidades de cuidados críticos como generales.

Metas glucémicas en unidad de cuidados generales

Las metas glucemias de las guías en consenso de American Diabetes Association y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y por separado  la sociedad Endocrinológica están mostradas a continuación.

Sin embargo la metas glucemias pueden ser mas permisivas en pacientes con tendencia a hipoglucemias, en pacientes con múltiples comorbilidades y en estado terminal.Aun en estos escenarios se recomienda niveles glucémicos < 200 mg /dl con el fin de evitar la hiperglucemia sintomática.
También se aconseja disminuir la dosis de insulina basal bolo si el control glucémico es <100 mg /dl. a menos que el paciente este clínicamente estable y se caracterice por mantener controles glucemicos estrictos antes del ingreso hospitalario.

Abordaje hospitalario en paciente para control de diabetes.

En todos los pacientes diabéticos  debe realzarse cuantificación de HBA1c al momento del ingreso hospitalario a excepción que tenga una valoración en los últimos 3 meses. En pacientes sin diagnostico de Diabetes que muestren cifras glucémicas al azar > 140 mg/dl ya sea en la sala de emergencia o durante la hospitalización también se recomienda se realice HBA1C.

Si la cifras de HbA1c > 6.5% es altamente sugestivo que la diabetes precede la hospitalización ,Sin embargo si la cifra glucémica al azar es  > 140 mg /dl pero la Hba1c es ≤ 6.4 no se puede excluir  completamente y debe ser revalorado después del egreso hospitalario por consulta externa.

Involucrar al educador en diabetes de forma temprana durante la hospitalización le permitirá al paciente recién diagnosticado adquirir habilidades sumamente útiles para el control de su enfermedad como el monitoreo glucémico, prevención y manejo de hipoglucemia así como la administración apropiada de los hipoglucemiantes orales así como enseñar la técnica de administración de insulina  en el paciente nuevo en este recurso terapéutico como identificar dificultades del paciente en la administración de la misma.

Terapia médica nutricional.

La terapia medica nutricional es tan importante como para el paciente intra como extrahospitalario. Todos los pacientes deben estar en dieta balaceada, hipocalórica y  y consistente en carbohidratos. Si se ocupa formulas enterales se prefieren las  la diabetico-especificas. Los carbohidratos en las dietas deben ser a base de granos enteros, frutas, vegetales y cantidades restringidas de azúcar y sacarosa.

Hipoglucemiantes orales y agonistas del GLP-1.

Las guías actuales recomiendan no utilizar  hipoglucemiantes orales ni agonistas GLP-1 por falta de eficacia y problemas de seguridad. El uso de metformina puede potencialmente llevar a estados de acidosis láctica debido al uso durante eventos adversos como falla renal aguda, sepsis, hipotensión y estados hipóxicos como insuficiencia cardiaca. El uso de sulfonilureas se asocia a aumento de riesgo de hipoglucemias durantes impredecibles necesidades de descontinuar el uso de vía oral en los pacientes de igual manera aumenta riesgo de hipoglucemia durante los eventos adversos hospitalario. Los agonistas de GLP-1 se asocian hasta el 66% de los pacientes a efectos adversos gastrointestinales como diarrea y vómitos en los pacientes hospitalizados lo cual es perjudicial en un paciente ya con hiporexia y aumenta el riesgo de neumonía por broncoaspiración. 

Hay situaciones en las que no es necesario retirar los la terapia oral del pacientes los cual listare mas adelante pero siempre tomando en cuenta precauciones que también detallare.

El medico tratante debe planear reiniciar el tratamiento vía oral o iniciar el que planea se lleve de forma ambulatoria 24 - 48 horas previas a su alta.

Hasta acá el manejo del paciente que vive con diabetes subire muy pronto el manejo recomendado propiamente de la insulina donde se introducen términos nuevos como Insulina nutricional y métodos computarizados y otros cálculos fáciles de realizar para mejorar la practica clínica.

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Unknown

abril 02, 2017

Diabetes conocida como la pandemia del siglo 21
Les traigo la actualización del diabetes care 2017  donde abarcan temas
Diagnostico, Metas glucemias, Abordaje integral, Prescripción de ejercicio, Importancia del control de la obesidad

click para accesar

Diabetes es una enfermedad crónica, compleja que requiere seguimiento medico continuo con estrategia de reducciones de factores de riesgo mas allá del control glucémico.

El diabetes care pretende proveer a los clínicos, investigadores, pacientes , inversionistas y todos los individuos interesados en los componentes del paciente que vive con diabetes, las metas generales de tratamiento y herramientas para evaluar la calidad del cuido.

1) Promoviendo la salud y la reducción de las disparidades en la población.

A nivel nacional en Estados unidos ha descendido la media de Hba1c de los pacientes que viven con diabetes de 7,6% (1999-2002) a 7.2 (2007-2010) predominando el mejor control glucémico en adultos mayores que en la población de adultos jóvenes. Sin embargo solo el 14% de a población logra alcanzar las metas glucémicas, las cifras tensionales y niveles de colesterol óptimos

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Ha nivel de nacional Estados Unidos ha descendido la media de Hba1c de los pacientes que viven con diabetes de 7.6 (1999.2002) a 7.2 (2007-2010)predominando el mejor control glucémico en adultos mayores que en la población adulto joven .Sin embargo solo un 14% de la población logra alcanzar las metas glucémicas, Cifras tensionales y niveles de colesterol controladas al mismo.Existiendo un 33-49% de población que no es capaz de alcanzarlas.

Diabetes puede clasificado en las siguientes categorias

1-Diabetes Tipo 1: debido a la destrucción autoinmune de las células beta páncreas

que llevan a déficit de insulina.

2-Diabetes tipo 2: debido a perdida progresiva de secreción de insulina de parte de las células beta en el trasfondo de resistencia a la insulina.

3-Diabetes gestacional: Diabetes diagnosticada en el 2do y 3er trimestre delembarazo que no estaba diagnosticado antes de la gestación.

4-Tipos específicos de diabetes secundario a otras causas. (Sindrome monogenicos ,secundaria a fibrosis quistica, inducida por medicamentospor ejemplo anti retrovirales e inmunosupresores)

Criterios Diagnósticos de Diabetes. Cumplir cualquiera de estos:

Criterios diagnósticos de pre diabetes

Grupos de riesgo a quienes realizar tamizaje para diabetes:

Metformina

De la investigación a la practica clínica   

 Compuesto derivado de la planta Galega Officinalis. Planta rica en compuesto llamado Guanidina que en 1918 se observo bajaba niveles de glucosa en animales sin embargo fue hasta en 1957 que fue lanzada como hipoglucemiante oral (1)

Mecanismo de accion:

Mecanismo acción es activar la enzima Adeno Mono fosfato kinasa (AMPK) tambien conocida

como regulador metabolico maestro

Provocando las siguientes bondades en el organismo

Aumentando glicolisis a nivel cardiaco, mejorando la entrada de glucosa al musculo a traves de aumentar receptores GLUT a nivel del musculo , disminuyen la sintesis de acidos grasos , disminuye al gluconeogenesis  y al mejorar la sensibilizacion de los receptores de insulina , hace mas eficiente el trabajo de la insulina endogena como exogena (2)

Reacciones Adversas

Gastrointestinal hasta el 30% de los pacientes que reciben metformina de liberacion instantanea suelen tener episodios de diarre con mayor frecuencia con dosis mayores de 2000 mg, En menor frecuencia esto ocurre con  los componentes de liberacion prolongada y un beneficio adicional es que al ser una sola dosis al dia mejora el apego al tratamiento de parte del paciente (1)

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Unknown

marzo 14, 2017