E-Health es el uso de la tecnologia de la comunicacion y la informacion para la salud. Un concepto que no es nuevo ya que data aproximadamente del año 1999.
Entre ellos los mas destcados estaan programa como E-Diabetes, Telestroke, E-Mental Health e Infoway el cual es en el que nos enfocaremos en este articulo mas adelante.
A partir de la velocidad y la capacidad de llegar a lugares inaccesibles fisicamente que cuent el internet se fueron adaptando diversos usos a estas teconlogias entre las cuales destacan:

1. Registro médicos electronicos : Examenes de laboratorio, imagenes, expedientes clínicos en general.
2. Ordenes de estudios generados por computadora : poder enviar ordenes de realizacion de estudios  a un paciente desde el ordenador
3. Generadores recetas electrónicas.
4. Sistema de apoyo para toma de decisiones: Para diagnósticos contactando al médico tratante con otro médico con mayor entrenamiento en una area para tomar decisiones en conjunta del diagnostico y manejo del paciente compartiendo exámenes clínicos, estudios de imágenes y laboratorio. 
5. Salud movil: Seguimiento de paciente con la recolección de datos por medio de un dispositivo móvil.
6. Almacenamiento masivo y global de estudios clínicos.
7. Información para paciente.

Todos estos modelos tienen diario uso a lo largo del mundo resolviendo problemas a los cuales se encuentran diario pacientes y médicos.

En esta ocasión vamos a discutir de los avances presentados en Reporte Anual 2016-2017 del Infoway de la salud canadiense la cual puede descargar haciendo click en el link.

Infoway

Es una empresa sin fines de lucro financiada por el gobierno canadiense en el año 2000 con el fín de accelerar la implementación de un sistema de registro electrónico de salud. 

Proyecto que comenzo con un fonde de 1.6 millones de dolares canadienses. Logrando beneficios desde el 2007 a la fecha los cuales enumerare a continuación.

1. Beneficio económico de 19.2 millones de dolares canadienses en concepto de telesalud, telecuidado en casa, sistemas de imagen, distribución de medicamentos y registros electronicos medicos.
2. El 94.6% de los canadienses tiene registro electrónico de salud el cual esta disponible a los proveedores de cuidos de la salud autorizados.
3. 24 mil canadienses han participado en programas de telecuidado en casa desde el 2010 siendo 7mil solo en el año 2016.
4. 162 mil clínicos son usuarios activos del sistema de registro salud electrónico.
5. 98% de los farmaceutas en canada sobre todo en regiones distantes rurales tienen acceso a información electronica de los medicamentos incluyendo reacciones adversas e interacciones entre las misma.
6. El 22% de la población accesó a servicios de cuido virtual los cuales incluyen fijar citas, tele consultas, renovación de prescripción de recetas mas del doble que los ultimos 3 años.
7. Mas de 40 entidades del gobierno y de la salud participarón de la ´Semana de la salud digital 2016.

y hay muchas mas beneficios los cuales podriamos recalcar sin embargo les aconsejo lean el articulo. Es para quedarse completamente sorprendidos lo que es tene runa vision clara de tus objetivos te ayuda a tomar decisiones mas acertadas y es un sistema que va creciendo a pasos agigantados cada vez con mayores fondos ya que en la revisión financiera se estimo que por cada $1 que se invertia se conseguia $1.4 este numero aumentado más con cada año.

De igual manera un sinnumero de beneficios médicos y del paciente.

El paciente aprende mas de su enfermedad.

Los sistemas de salud son mas eficientes y los estudios médicos tienen información mas fidedigna ayudando a promover cambios en la practica medica mas eficientemente y tomar decisiones de parte del gobierno cambiando politicas de los mismos.

Como es el ejemplo de la facilitación del acceso a las clinicas de naloxona para contra restar efecto de opioides a identificarse elevación de reacciones adversa causadas por estos.

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Unknown

octubre 03, 2017

Se llama Be PLUS. (clic acá para acceder)









Es a mi parecer una excelente iniciativa adición a nuestro arsenal informático médico .
El cual considero es una expresión de nuestra generación de jóvenes profesionales que crecimos en un mundo bajo la globalización en la que la tecnología es una parte inherente de nuestras vidas.

Donde podemos actualizarnos en nuestro idioma y de forma inmediata, compartir vivencias y experiencias con médicos de toda latinoamérica.

Igualmente cuenta con curso actualizados de temas de interés para todos nosotros los practicantes y la mejor parte es que es en nuestro idioma.

Posts con relevancia en la realidad latinoamericana  de la actualidad y como afectan nuestro entorno médico.En las cuales seguramente varios de nosotros como médicos ejerciendo en latinoamérica concordaremos.

Y un excelente lugar donde podemos darnos a conocer a los médicos jóvenes y los no tan jóvenes que que dominan la importancia de la velocidad y fácil disponibilidad y como influencia la toma de decisiones en la vida actual.

Esto es solo desde el punto de vista medico .
creare otro post para discutir los aspectos diseñados para los pacientes.

Se los recomiendo personalmente veo un gran futuro para esta iniciativa. Ya que llega a resolver bastante de la problemática actual la cual estaba siendo ignorada.
La mayoría de la información que obtenemos suele ser de países de Europa o Estados Unidos la cual la realidad suele ser completamente heterogénea y por ende incomparable.

Les dejo acá nuevamente el link.
https://beplus.com.co/es

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Unknown

octubre 01, 2017

Buenos Dias. Aca les dejo la dirección de la Clínica de Medicina Interna Dr. José Rodriguez
Con atención de lunes - viernes de 8:00 Am - 11:30 AM.

De la rotonda rubenia 2 cuadras arriba 2 1/2 cuadras al sur
Promoción de inauguración consulta a C$ 250.00 córdobas.

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septiembre 24, 2017

TERAPIA CON INSULINA PARA DIABETES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Natasha B. Khazai,Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century, Endocrinol Metab Clin N Am 45 (2016) 875–894
http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.01
Click aca para descargar articulo

Como vimos en el articulo MANEJO DE DIABETES EN PACIENTE HOSPITALIZADO la terapia con insulina es la de elección durante la hospitalización de un paciente ya sea en sala general o de cuidados críticos.

La terapia con insulina en un paciente con diagnostico nuevo o establecido de diabetes con un plan nutricional acorde se recomienda iniciar con insulina basal de acción prolongada + bolos de insulina de acción rápida con las comidas (INSULINA NUTRICIONAL) proporcional a la ingesta calórica + dosis correctivas  de insulina de acción rápidas.

Cuando tenga pobre ingesta calórica o estén NPO se recomienda solo insulina basal de acción prolongada + dosis correctivas de insulina de acción rápida. 

El uso de dosis escalonadas de insulina correctiva esta fuertemente desalentada su uso por su muy pobre nivel de efectividad con respecto a los demás esquemas salvo en pocos casos que mostrare despues.

Las dosis de insulina basales, nutricionales , correctivas dependen de muchos factores de los cuales destacan:

1. Presencia o ausencia de diabetes conocida
2. Tipo de Diabetes
3. HbA1c durante el ingreso hospitalario
4. Como manejaba el pacientes su diabetes antes del ingreso.

Se calcularan dosis totales diarias de insulina como se explicara en la tabla 1 sin embargo si la dosis que utilizaba en su hogar era mayor y no lograba control adecuado se utilizara la dosis de casa con ajuste según la respuesta tomando en cuenta la influencia de el ajuste calórico nutricional durante su estancia intrahospitalaria.Si el paciente tiene TFG < 60 cc/min/1.73m₂ el calculo de la dosis total de insulina se realizara en base a 0.2 en vez de 0.5 que se realiza tradicionalmente.

De la dosis total diaria o DTD se calculara la dosis basal, nutricional (bolo) y la correctiva en el siguiente cuadro muestra como calcular la dosis basal y la nutricional.

 y con respecto a las dosis correctivas  se ocupa lo llamado factor de corrección de insulina que se ocupa el 1700 como constante y que pretende mostrar un aproximado de cuanto baja de glucosa cada unidad de insulina según tus características individuales.

y hacer los ajustes de la insulina basal y nutricional cada 48 horas de la siguiente forma

por el momento les dejo aca la revisión del articulo si les interesa el tema pueden dejar sus dudas en los comentarios

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abril 02, 2017

Manejo de Diabetes en pacientes hospitalizados

Natasha B. Khazai,Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century, Endocrinol Metab Clin N Am 45 (2016) 875–894
http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.01
Click aca para descargar articulo

En pacientes hospitalizados el mal control glucémico esta asociado a pobres resultados. La hiperglucemia se asocia a mayor riesgo de infección, eventos cardiacos adversos y tanto la hiperglucemia como hipoglucemia se asocia a prolongación de estancia intrahospitalaria y mortalidad

Por lo que la evidencia actual señala se deben evitar ambas condiciendo tanto en pacientes en unidades de cuidados críticos como generales.

Metas glucémicas en unidad de cuidados generales

Las metas glucemias de las guías en consenso de American Diabetes Association y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y por separado  la sociedad Endocrinológica están mostradas a continuación.

Sin embargo la metas glucemias pueden ser mas permisivas en pacientes con tendencia a hipoglucemias, en pacientes con múltiples comorbilidades y en estado terminal.Aun en estos escenarios se recomienda niveles glucémicos < 200 mg /dl con el fin de evitar la hiperglucemia sintomática.
También se aconseja disminuir la dosis de insulina basal bolo si el control glucémico es <100 mg /dl. a menos que el paciente este clínicamente estable y se caracterice por mantener controles glucemicos estrictos antes del ingreso hospitalario.

Abordaje hospitalario en paciente para control de diabetes.

En todos los pacientes diabéticos  debe realzarse cuantificación de HBA1c al momento del ingreso hospitalario a excepción que tenga una valoración en los últimos 3 meses. En pacientes sin diagnostico de Diabetes que muestren cifras glucémicas al azar > 140 mg/dl ya sea en la sala de emergencia o durante la hospitalización también se recomienda se realice HBA1C.

Si la cifras de HbA1c > 6.5% es altamente sugestivo que la diabetes precede la hospitalización ,Sin embargo si la cifra glucémica al azar es  > 140 mg /dl pero la Hba1c es ≤ 6.4 no se puede excluir  completamente y debe ser revalorado después del egreso hospitalario por consulta externa.

Involucrar al educador en diabetes de forma temprana durante la hospitalización le permitirá al paciente recién diagnosticado adquirir habilidades sumamente útiles para el control de su enfermedad como el monitoreo glucémico, prevención y manejo de hipoglucemia así como la administración apropiada de los hipoglucemiantes orales así como enseñar la técnica de administración de insulina  en el paciente nuevo en este recurso terapéutico como identificar dificultades del paciente en la administración de la misma.

Terapia médica nutricional.

La terapia medica nutricional es tan importante como para el paciente intra como extrahospitalario. Todos los pacientes deben estar en dieta balaceada, hipocalórica y  y consistente en carbohidratos. Si se ocupa formulas enterales se prefieren las  la diabetico-especificas. Los carbohidratos en las dietas deben ser a base de granos enteros, frutas, vegetales y cantidades restringidas de azúcar y sacarosa.

Hipoglucemiantes orales y agonistas del GLP-1.

Las guías actuales recomiendan no utilizar  hipoglucemiantes orales ni agonistas GLP-1 por falta de eficacia y problemas de seguridad. El uso de metformina puede potencialmente llevar a estados de acidosis láctica debido al uso durante eventos adversos como falla renal aguda, sepsis, hipotensión y estados hipóxicos como insuficiencia cardiaca. El uso de sulfonilureas se asocia a aumento de riesgo de hipoglucemias durantes impredecibles necesidades de descontinuar el uso de vía oral en los pacientes de igual manera aumenta riesgo de hipoglucemia durante los eventos adversos hospitalario. Los agonistas de GLP-1 se asocian hasta el 66% de los pacientes a efectos adversos gastrointestinales como diarrea y vómitos en los pacientes hospitalizados lo cual es perjudicial en un paciente ya con hiporexia y aumenta el riesgo de neumonía por broncoaspiración. 

Hay situaciones en las que no es necesario retirar los la terapia oral del pacientes los cual listare mas adelante pero siempre tomando en cuenta precauciones que también detallare.

El medico tratante debe planear reiniciar el tratamiento vía oral o iniciar el que planea se lleve de forma ambulatoria 24 - 48 horas previas a su alta.

Hasta acá el manejo del paciente que vive con diabetes subire muy pronto el manejo recomendado propiamente de la insulina donde se introducen términos nuevos como Insulina nutricional y métodos computarizados y otros cálculos fáciles de realizar para mejorar la practica clínica.

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abril 02, 2017

Principios de Ventilación mecánica


Primero les recomiendo iniciar recordando fisiología respiratoria
les recomiendo  este libro
Fisiologia respiratoria de WEST 7ma edición

click para descargar

Que es Ventilación mecánica:








Es un procedimiento de respiración artificial temporal en el cual mediante el uso de una maquina se ayuda o sustituye la funcions respiratoria que permite brindar soporte vital avanzado a un paciente en estado crítico que sufre de insuficiencia respiratoria aguda mientras la lesión orgánica o funcional se restituye.
Se utiliza tradicionalmente presión positiva para suplir las funciones básicas de oxigenación y ventilación.
Oxigenación: Termino gasométrico de llevar oxigeno a los tejidos.
Ventilación: Termino gasométrico que consiste en la capacidad de eliminar C02.



Tipos de ventilación mecánica

Invasiva: se accede a la vía aérea por medio de un tubo endotraqueal
No invasiva: se utiliza mascara la cual su principal uso es en las insuficiencias respiratorias hipercapnias.

Ventajas y desventajas de los métodos de ventilación

Sin embargo hay indicaciones para suspender Ventilación no invasiva y cambiar a ventilacion mecánica por intubación orotraqueal las cuales son :

1. Acidosis respiratoria y aumento de hipercapnia.
2. Hipoxemia resistente (Po2 <65 y Fio2 > 0.6).
3. Deterioro estado de alerta (coma, convulsiones).
4. Inestabilidad hemodinámica.
5. Incoordinación Toraco-Abdominal 

Programación inicial de ventilador:

Fio2: Iniciar al 100% y bajar gradualmente  al mínimo que mantenga SaO2 >90% ya que al mantener fio 100% este ocupa el espacio del nitrógeno en el alveolo  y predispone a atelectasias.

Frecuencia respiratoria: la frecuencia normal es de 16-20, Sinembargo:

patologias restrictivas requieren frecuencias mas altas y patologias obstructivas requieren frecuencias mas bajas.

Volumen Corriente (VT):  8-10 ml kg en pacientes normales, 12-15 en enfermedades neuromusculares y 6-8 Asma, Epoc, Distress respiratorio agudo.

Calculo se realiza por peso ideal

PEEP:Presión positiva al final de la espiración aumenta la capacidad residual funcional a través del reclutamiento alveolar(mantiene alvéolos distendidos) de 3-5cm cmH2O.

Al aumentar PEEP se aumenta SaO2 y se disminuye Indice Cardiaco.

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marzo 15, 2017

Diabetes conocida como la pandemia del siglo 21
Les traigo la actualización del diabetes care 2017  donde abarcan temas
Diagnostico, Metas glucemias, Abordaje integral, Prescripción de ejercicio, Importancia del control de la obesidad

click para accesar

Diabetes es una enfermedad crónica, compleja que requiere seguimiento medico continuo con estrategia de reducciones de factores de riesgo mas allá del control glucémico.

El diabetes care pretende proveer a los clínicos, investigadores, pacientes , inversionistas y todos los individuos interesados en los componentes del paciente que vive con diabetes, las metas generales de tratamiento y herramientas para evaluar la calidad del cuido.

1) Promoviendo la salud y la reducción de las disparidades en la población.

A nivel nacional en Estados unidos ha descendido la media de Hba1c de los pacientes que viven con diabetes de 7,6% (1999-2002) a 7.2 (2007-2010) predominando el mejor control glucémico en adultos mayores que en la población de adultos jóvenes. Sin embargo solo el 14% de a población logra alcanzar las metas glucémicas, las cifras tensionales y niveles de colesterol óptimos

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Ha nivel de nacional Estados Unidos ha descendido la media de Hba1c de los pacientes que viven con diabetes de 7.6 (1999.2002) a 7.2 (2007-2010)predominando el mejor control glucémico en adultos mayores que en la población adulto joven .Sin embargo solo un 14% de la población logra alcanzar las metas glucémicas, Cifras tensionales y niveles de colesterol controladas al mismo.Existiendo un 33-49% de población que no es capaz de alcanzarlas.

Diabetes puede clasificado en las siguientes categorias

1-Diabetes Tipo 1: debido a la destrucción autoinmune de las células beta páncreas

que llevan a déficit de insulina.

2-Diabetes tipo 2: debido a perdida progresiva de secreción de insulina de parte de las células beta en el trasfondo de resistencia a la insulina.

3-Diabetes gestacional: Diabetes diagnosticada en el 2do y 3er trimestre delembarazo que no estaba diagnosticado antes de la gestación.

4-Tipos específicos de diabetes secundario a otras causas. (Sindrome monogenicos ,secundaria a fibrosis quistica, inducida por medicamentospor ejemplo anti retrovirales e inmunosupresores)

Criterios Diagnósticos de Diabetes. Cumplir cualquiera de estos:

Criterios diagnósticos de pre diabetes

Grupos de riesgo a quienes realizar tamizaje para diabetes:

Metformina

De la investigación a la practica clínica   

 Compuesto derivado de la planta Galega Officinalis. Planta rica en compuesto llamado Guanidina que en 1918 se observo bajaba niveles de glucosa en animales sin embargo fue hasta en 1957 que fue lanzada como hipoglucemiante oral (1)

Mecanismo de accion:

Mecanismo acción es activar la enzima Adeno Mono fosfato kinasa (AMPK) tambien conocida

como regulador metabolico maestro

Provocando las siguientes bondades en el organismo

Aumentando glicolisis a nivel cardiaco, mejorando la entrada de glucosa al musculo a traves de aumentar receptores GLUT a nivel del musculo , disminuyen la sintesis de acidos grasos , disminuye al gluconeogenesis  y al mejorar la sensibilizacion de los receptores de insulina , hace mas eficiente el trabajo de la insulina endogena como exogena (2)

Reacciones Adversas

Gastrointestinal hasta el 30% de los pacientes que reciben metformina de liberacion instantanea suelen tener episodios de diarre con mayor frecuencia con dosis mayores de 2000 mg, En menor frecuencia esto ocurre con  los componentes de liberacion prolongada y un beneficio adicional es que al ser una sola dosis al dia mejora el apego al tratamiento de parte del paciente (1)

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marzo 14, 2017